You are here: Tandvleesonsteking  

TANDBEDERF EN TANDVLEES. DR. F.MIKX

1



Tandbederf en tandvleesontsteking



Auteur: Dr. F.H.M. Mikx
Instituut voor Preventieve en Sociale Tandheelkunde Kath. Universiteit Nijmegen



Bron: Natuur en Techniek, 45, 2 (1977) Cat. nr. 434



Tandbederf (cariës) en tandvleesontsteking (parodontitis) zijn twee veelvuldig voorkomende ziekten in onze westerse samenleving. Zowel cariës als parodontitis worden op de eerste plaats veroorzaakt door de tandplak, een kleverige aanslag op de tanden en kiezen, die gevormd wordt door bacteriën. In deze plak worden zuren gevormd die het glazuur plaatselijk kunnen ontkalken.


Omdat tandbederf zo'n duidelijk zichtbare schade aanricht is het grootste deel van de aandacht van de tandheelkunde op deze aandoening gericht. Dat is niet helemaal terecht, want alleen bij kinderen vormt tandbederf (cariës) de belangrijkste oorzaak van tandverlies. Bij mensen boven de dertig gaan de meeste tanden en kiezen verloren door tandvleesontsteking of parodontitis.



Zowel cariës als tandvleesontsteking worden op de eerste plaats veroorzaakt door de tandplak. De bacteriën groeien opde tanden en vormen zo een biofilm van veel verschillende bacteriesoorten.



De eerste die dat ontdekte was Antoni van Leeuwenhoek. In een brief uit 1683 schreef hij daarover:



"Nogtans so en syn myn tanden daardoor so suyver niet, of (wanneer ik deselve met een vergroot spiegel besag) daar blyft of groeyt tussen eenige van de kiesen en tanden een weynig witte materie, die so dik is, als of het beslagen meel was. Dit selvige observerende, oordeelde ik (hoewel ik gene beweging e daar inne konde beken) dat er echter levende dierkens in waren".




 

fig 1 




 

fig2 




2

Deze beschrijving van de tandplak ging vergezeld van de eerste afbeelding van bacteriën (foto linksboven) en van de opmerking, dat door het poetsen:
"myn kiesen en tanden so suyver en wit blyven, als weynig menschen van myn jaren gebeurt, en myn tandvlees niet en komt te bloeden".
De diverse tanden en kiezen vormen samen het gebit. Ieder mens begint zijn leven met het zgn. melkgebit;
de eerste snijtanden daarvan komen tussen de zesde en de achtste maand door en de laatste kiezen omstreeks het tweede levensjaar.


Zoals we gezien hebben ontstaan dan ook de eerste gaatjes. Als kinderen een jaar of zes zijn wisselen ze: het melkgebit wordt dan vervangen door het blijvende gebit. Wanneer alles normaal verloopt is de tandwisseling op dertienjarige leeftijd afgerond. Later - tussen de achttien en dertig jaar - komen daar alleen nog de verstandskiezen bij.
Een volledig gebit telt twee maal vier snijtanden, vier hoektanden, twee maal acht kiezen en (eventueel) nog vier verstandskiezen. Dat resulteert in een blijvend gebit van totaal tweeëndertig elementen. Ze zijn op de 'eerste plaats bedoeld om ons eten te kauwen, maar daarnaast hebben ze ook een belangrijke esthetische functie: ze geven een persoonlijk trekje aan je uiterlijk. Het is daarom dubbel jammer dat tandbederf zo'n wijd verbreide ziekte is.
Tandbederf komt niet alleen veel voor, maar vormt bovendien de meest tijdrovende bezigheid van de tandarts en dat is niet nodig want deze ziekte is met relatief eenvoudige middelen op eigen kracht te bestrijden. Iedereen weet onderhand wel dat belangrijke factoren voor tandbederf zijn het niet schoon houden van het g~bit en het vaak snoepen.

In de tandplak wordt suiker omgezet in zuur waardoor het glazuur wordt aangetast. De bacteriën in de tandplak vormen enzymen en toxische producten die een ontsteking van het tandvlees veroorzaken. Minder bekend is dat de relatie tussen tandbederf en suiker via de bacteriën in de tandplak loopt. Die tandplak is een bijna kleurloze aanslag op de tanden die is samengesteld uit speekseleiwitten, stofwisselingsproducten van bacteriën en bacteriën zelf. Het is dus iets anders dan alleen maar achtergebleven voedsel resten en is niet altijd even gemakkelijk te verwijderen. We kunnen deze plak zichtbaar maken met kleurstoffen die bij instructie in de mondhygiëne veel worden gebruikt. Door na het poetsen de tanden met dergelijke kleurstoffen te 'kleuren' is goed te zien welke plekken we vergeten zijn.
Om de schadelijke werking van de tandplak uiteen te kunnen zetten is het noodzakelijk om eerst de bouw van tanden en kiezen kort te bespreken. Gemakshalve spreken we verder alleen over tanden.




fig 3

fig 3 




3

Zoals bovenstaande afbeelding laat zien zijn tanden opgebouwd uit tandbeen, waarvan het zichtbare deel (de kroon) wordt omsloten door glazuur. Het deel van de tand dat onder het tandvlees zjt heet de wortel. Die past in een holte die in de kaak is uitgespaard. De wortel is niet rechtstreeks met het kaakbot verbonden, maar hangt als het ware in een groot aantal dunne draadjes die samen het zgn. wortelvlies vormen. De verbinding tussen tand en kaak is daardoor niet star maar flexibel. Tezamen met het kaakbot en het tandvlees vormt dit de steun voor de tanden. Bij gezonde tanden is het tandvlees aan de tand gehecht tot aan de plaats waar de wortel overgaat in de kroon en het glazuur begint. De tandplak is verantwoordelijk voor de ontkalking van het glazuur, cariës en de ontsteking van het tandvlees. De verbinding tussen tandvlees en tand wordt verbroken en er ontstaat ter plaatse een ruimte (pocket) gevuld met bacteriën en ontstekingsvocht.




 

fig4 




4

Zoals bovenstaande foto laat zien vinden we de tandplak o.a. tussen de kiezen, omdat die met poetsen moeilijker te bereiken zijn. Men kan zelf wat tandplak verzamelen door met een tandenstoker langs de kiezen te schrapen. Het witachtige spul dat men op die manier verzamelt bevat enorm veel bacteriën (ongeveer tien
miljard per kubieke centimeter) van diverse soorten.

Tandbederf

Tandbederf of cariës ontstaat door de zuren die door de bacteriën in de tandplak worden gevormd Als grondstof voor de zuurproductie gebruiken ze de suiker die over het algemeen royaal in ons voedsel aanwezig is. Door dat zuur wordt het glazuur plaatselijk ontkalkt; zo'n plaatselijke ontkalking noemt men een lesie. Men heeft aangetoond dat op zo'n plek de hoeveelheid calcium en fosfaat afneemt. Er is dus sprake van een demineralisatie.




 

fig 5 




5

Op röntgenfoto's zijn dergelijke lesies goed zichtbaar te maken; op onderstaande foto duidt de donkere vlek op een dichtheidsvermindering in het tandbeen. Op die plaats is sprake van een zgn. diepteontkalking. Bij het beginstadium van een dergelijke ontkalking treft men aan de oppervlakte van de tand nog een intacte
glazuurlaag aan, die dan veel minder is gedemineraliseerd dan de beginnende lesje.




 

fig 6 




6

Wanneer dit proces niet gestopt wordt zal de ontkalking zich uitbreiden en uiteindelijk het tandbeen (dentine) en ook de oppervlakte van de tand bereiken zodat er een gaatje ontstaat. Het proces is niet omkeerbaar. Het gaatje groeit niet meer dicht en de enige remedie is vullen. Tandbederf door bacteriën ontstaat dus niet aan het oppervlak van de tanden, maar in het glazuur. Behalve door de plak kan het glazuur ook door andere oorzaken worden aangetast - bijvoorbeeld door zure dranken waardoor de glazuurlaag wel dunner wordt maar waarbij niet direct een gaatje ontstaat. (Erosie)
Cariës ontstaat altijd op plaatsen waar tandplak aanwezig is. De in de plak gevormde zuren zijn slechts bereikbaar voor de neutraliserende werking van het speeksel en daardoor zijn de waterstofionen in de plak in staat om het glazuur, Ca1D{P04)6(OH)2' te splitsen in Ca" en HP042-ionen, d.w.z. het glazuur op te lossen.

Tandvleesontsteking

Tandvleesontsteking wordt gekenmerkt door het opzwellen, rood worden en soms spontaan bloeden van het tandvlees. De ontsteking wordt veroorzaakt door giftige stoffen die geproduceerd worden door bacteriën in de tandplak. Bij tandvleesontsteking worden de fundamenten van het gebit aangetast d.w.z., de hechting van het tandvlees aan de tanden wordt verbroken en ook het kaakbot wordt aangetast waardoor de tanden los gaan staan en op den duur uitvallen.
De tandplak is de hoofdoorzaak voor het ontstaan van tandvleesontsteking hoewel er enkele factoren zijn die dit proces kunnen beïnvloeden. Een minder goede lichamelijke conditie en ook zwangerschap kunnen als er een ontsteking aanwezig is deze in ongunstige zin beïnvloeden. Maar neemt men de oorzaak weg, de tandplak, dan zal ook in die gevallen de tandvleesontsteking verdwijnen.
Het zijn bacteriële stoffen uit de tandplak die het tandvlees irriteren bijv. indol en H2S maar ook enzymen zoals hyaluronidase dat celtussenstof kan afbreken. Het tandvleesweefsel wordt daardoor doorlaatbaar voor allerlei stoffen die dan ook het weefsel binnendringen. Het lichaam verzet zich tegen die invasie met een ontstekingsreactie die de vreemde stoffen tegen moet houden en onschadelijk maken. Maar wanneer de ontsteking lang duurt gaat er ook weefsel en bot verloren, trekt het tandvlees terug en gaat uiteindelijk de tand verloren. Het proces stopt zodra men de tandplak weghaalt. Op sommige plaatsen verhardt de tandplak en wordt tandsteen. Dit kan niet meer met een tandenborstel worden verwijderd, maar moet door een tandarts of mondhygiëniste worden weggekrabd.




 

fig 7 




7



Tandplak

Zoals al eerder is aangegeven vormt de tandplak de belangrijkste oorzaak van zowel cariës als tandvleesontsteking. We zullen onze aandacht daarom verder op deze plak concentreren.
Bestudering van de tandplak kan men opsplitsen in twee facetten: het macromilieu: de mond waarin de tandplak ontstaat en het micromilieu: de tandplak zelf met de processen die zich daarin afspelen. De belangrijkste factoren van het macromilieu zjjn het speeksel en het tandglazuur. Aan het tandglazuur worden specifieke bacteriën geabsorbeerd. We treffen daardoor op de tanden andere bacteriën aan dan bijvoorbeeld op de tong of de slijmvliezen. Dat is gebleken uit onderzoek bij baby's (die nog geen tanden hebben) en bij mensen met een volledig kunstgebit (die geen eigen tanden meer hebben). Bij baby's wordt al enkele dagen na de geboorte Streptococcus salivarius aangetroffen. Na de doorbraak van het eerste tandje vestigen zich ook Streptococcus sanguis en Streptococcus mutans in de mond. Bij mensen met een volledig kunstgebit zijn alle drie soorten bacteriën aanwezig, maar als men de prothese verwijderd verdwijnen ook Streptococcus sanguis en Streptococcus mutans. Alleen Streptococcus salivarius blijft dan in de mond achter. Dat betekent dat Streptococcus sanguis en Streptococcus mutans de harde oppervlakten van de tanden nodig hebben om zich te kunnen handhaven




 

fig 8

 

fig 9 




8

Speeksel

Tandplak wordt gevormd door bacteriën die zich hechten aan de speekseleiwitten die aan het tandglazuur zijn gebonden. Die eiwitten vormen het bindmiddel en substraat voor de bacteriën.

Een belangrijke bron voor de ontwikkeling van de tandplak vormen bepaalde bestanddelen van het voedsel. Met name de laag moleculaire en gemakkelijk oplosbare voedselbestanddelen, bijv. suikers in tegenstelling tot zetmeel, worden door de bacteriën in de plak verbruikt.
Het speeksel is bepalend voor het fysisch milieu in de mond en daardoor van grote invloed op de ontwikkeling van de tandplak. Het is een bijna verzadigde fosfaatoplossing met een zuurgraad die ergens tussen 6 en 7,5 ligt. Op bepaalde plaatsen in de mond slaat het fosfaat gemakkelijk neer en ontstaat het al eerder genoemde tandsteen:
octacalciumfosfaat: Ca4 H{P04h. 2H20 en brushite: CaHP04.2H20.

Behalve de speekseleiwitten die het ontstaan van tandplak bevorderen zijn er ook die dit tegengaan; dat zijn de antibacteriële factoren. Voorbeelden daarvan zijn Iysozym, lactoperoxydase en immunoglobulines. Lysozym of muraminidase is een enzym dat delen van de bacteriewand afbreekt. Het lactoperoxydase kan hst thiocyanaat (SCN-) in het speeksel omzetten in hypothiocyanaat (OSCN-) dat de zuurproductie van de bacteriën remt. Het immunoglobuline IgA speelt in de mond waarschijnlijk dezelfde rol als in de darm waar het de aanhechting van bepaalde bacteriën aan de darmwand verhindert. Bovendien bevordert IgA de fagocytose van bacteriën door lymfocyten in het speeksel waardoor deze worden uitgeschakeld.

Een andere factor die bij de ontwikkeling van de tandplak een rol speelt is de vloeistofstroom die door de speekselproductie wordt veroorzaakt. Door die stroom worden voortdurend bacteriën, bacteriële producten en voedselresten afgevoerd. De bacteriën die zich aan de tanden of de slijmvliezen hechten kunnen zich tegen deze afvoer verzetten en zijn op die manier in staat zich in de mond te handhaven.




 

fig 10 




9



Micromilieu

Tanden zijn uitzonderlijke organen. Eenmaal gevormd, groeien ze niet meer en er treedt geen regeneratie op. Het ontbreken daarvan is waarschijnlijk de belangrijkste factor voor de ophoping van bacteriën op de tanden. Op de slijmvliezen waar voortdurend nieuwe cellen worden gevormd, die de buitenste lagen vervangen, is die kans voor ophoping veel kleiner. De aan de tanden gehechte bacteriën kunnen uitgroeien zonder het gevaar te lopen om afgesloten te worden. De bacteriën in de tandplak nemen ongeveer de helft van het totale volume in beslag, de andere helft bestaat uit een matrix van polysachariden en speekseleiwitten (glycoproteïnen).
De meeste bacteriën in de tandplak zijn facultatief anaëroob d.w.z. dat ze groeien in de afwezigheid van zuurstof en meestal niet in staat zijn om zuurstof als terminale waterstofacceptor te gebruiken. Ze breken koolhydraten daardoor niet af tot CO2 en H20, maar zijn voor hun energievoorziening afhankelijk van fermentatie waarbij het substraat zelf als waterstofacceptor optreedt. Bijvoorbeeld: glucose wordt via de glycolyse afgebroken tot pyruvaat dat vervolgens wordt gereduceerd tot melkzuur (schema hieronder).
Naarmate de tandplak dikker en ouder wordt neemt het percentage anaërobe bacteriën toe. Dat is een gevolg van een verlaging van de zuurstofconcentratie en de redoxpotentiaal in de plak. Beide factoren zijn van grote invloed op de groei van strikt anaërobe bacteriën zoals spirocheten, fusobacteriën en bacteroides, die alleen gekweekt kunnen worden bij een zuurstofconcentratie die lager is dan een duizendste procent.




 

fig 11

 



10



De anaërobe bacteriën worden vooral aangetroffen in de ruimte tussen tand en tandvlees (pocket) en men denkt dat zij met name van grote invloed zijn op het ontstaan van tandvleesontsteking.
De fermentatieve afbraak van koolhydraten is van grote betekenis want daarbij worden suikers uit het voedsel omgezet in organische zuren, waardoor de zuurgraad in de plak tot beneden 5,5 kan dalen. Bij deze zuurgraad lost het glazuur op. Na elk suikergebruik daalt de pH in de tandplak. Men noemt dat een zuurstoot.
Onderzoek heeft aangetoond dat voor het tandbederf de frequentie van het snoepen (het aantal zuursloten) van veel meer belang is dan de hoeveelheid suiker die men dagelijks consumeert. Bijvoorbeeld: een rol drop die in twee keer wordt opgegeten doet de zuurgraad van de tandplak maar twee keer tot beneden de kritische waarde dalen, maar wanneer die dropjes stuk voor stuk worden opgegeten gebeurt dat veel vaker. De tanden worden dan soms urenlang blootgesteld aan een hoge zuurconcentratie. (Drop bevat 35 procent suiker!)

De zuurgraad in de tandplak is niet alleen van invloed op de tanden, maar ook op de microflora in de plak zelf. Dat kan worden aangetoond aan de hand van lactobacillen, die in de tandplak vaak in combinatie met Streptococcen voorkomen. Streptococcen groeien sneller dan de lactobacillen bij een zuurgraad die hoger is dan zes. Door hun groei daalt de zuurgraad en dat is in het voordeel van de lactobacillen die op hun beurt
dan de Streptococcen overgroeien.

Tandplak op gezond glazuur bevat tienduizend keer meer Streptococcen dan lactobacillen, terwijl in de plak op aangetast glazuur de verhouding ongeveer één op één is. In verband met cariës wordt daarom meer waarde gehecht aan de Streptococcen.




 

fig 13

 

fig 14 




11



Streptococcen
Streptococcen vormen uit koolhydraten melkzuur, azijnzuur en mierenzuur. Bovendien bezitten ze extracellulaire enzymen die uit sacharose glucaan of fructaan vormen. Deze polymeren bevorderen de hechting van de bacteriën en vormen de matrix van de tandplak. De extracellulaire enzymen zjjn glucosyltransferase en fructosyltransferase. Ze gebruiken de energie van de glucosidische binding in het sacharosemolecuul voor de polymerisatie (schema hieronder).

Bij de vorming van glucaan door het glucosyltransferase komt fructose vrij, terwijl bij de vorming van fructaan door het fructosyltransferase glucose vrij komt. Fructose en glucose worden door fermentatie afgebroken. Sacharose vormt dus een belangrijke factor bij het ontstaan van de tandplak: deze suiker is zowel verantwoordelijk voor de vorming van de matrix als voor de zuurvorming en de samenstelling van de plakflora. Uit dierenexperimenten is gebleken dat ratten op een sacharosedieet een plak vormen, die voornamelijk uit Streptococcen bestaat, terwijl er bij een glucosedieet een plak ontstaat met vooral Actinomyceten .




 

fig 16 




12

Actinomyceten vormen uit glucose een heteropolysacharide, dat bij de vorming van de plak dezelfde functie heeft als het door de Streptococcen gevormde glucaan. Dat betekent dat door glucose evengoed cariës kan ontstaan als door sacharose en dat het dus geen zin heeft om de sacharose in ons voedsel te vervangen door glucose. Dat laatste gebeurt o.a. in de zgn. suikervrije Ligakoeken.




 

fig 15

13



Interacties

De verschillende bacteriën die in de tandplak voorkomen staan in diverse relaties tot elkaar. Zo is van Veillonella bekend dat ze samen met de Streptococcen een voedselketen vormt. De eerstgenoemde maakt gebruik van het melkzuur dat door de Streptococcen uit koolhydraten wordt gevormd. Beide bacteriën komen op de tanden voor. Veillonella maakt uit het melkzuur de zwakkere zuren azijnzuur en propionzuur (links hiernaast), hetgeen van invloed is op de sterkte van de zuurstoot. Uit rattenexperimenten is dan ook gebleken dat proefdieren met een Streptococcenplak meer cariës kregen dan degene die een tandplak hebben waarin zowel Streptococcen als VeilionelIa voorkomt. Uit laboratoriumexperimenten is verder gebleken dat Bacteroides en Spirocheten voor hun groei afhankelijk zijn van factoren die door andere bacteriën - in casu Corynebacterium en Fusobacterium - worden gevormd. Die factoren bestaan uit de vorming van producten zoals isoboterzuur en polyaminen. Deze verbindingen hebben een onaangename geur en zijn vaak medeverantwoordelijk voor een slechte adem.

De tandplak is dus een 'open microbieel systeem' in dynamisch evenwicht waarin een groot aantal biotische en abiotische factoren een rol spelen en dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van cariës en tandvleesontsteking. De belangrijkste grondstof in dit systeem is de suiker omdat frequent suikergebruik de vorming van tandplak in de hand werkt en de zuurvorming veroorzaakt.
De bestrijding van cariës en tandvleesontsteking rust daardoor op twee belangrijke fundamenten: beperking van het suikergebruik en het tijdig verwijderen van de tandplak.




14

Schema van de factoren die in het cariësproces een rol spelen. Zonder bacteriën geen plak, zonder substraat (suiker) geen zuur en zonder tanden geen cariës.

Literatuur:
Konig, K. G., 1976. Karies und Kariesprophylaxe.
Das Wissenschaftliche Taschenbuch. Goldmann Verlag München, 2e druk. Illustraties:
Vakgroep Parodontologie, Universiteit van Amsterdam. P. G. M. van der Linden.
H. N. Newman, Eastman Dental Hospita!.
H. E. Schroeder, Kariesforschungsstation, ZÜrich.

Tanden en tandvlees Mikx.pdf [3.222 KB]




 

fig `9

 



 

Doorsnede door de plak. De linkerrand van de foto toont het landoppervlak. De aan het glazuur gehechte bacteriën zijn uitgegroeid en hebben microkolonies gevormd





orsnede door de plak. De linkerrand van de foto toont het landoppervlak. De aan het glazuur gehechte bacteriën zijn uitgegroeid en hebben microkolonies gevormd


(donker gekleurd = coccen, lichtgekleurd = staven). Tussen de cellen bevindt zich polysacharide van bacteriële oorsprong.




 

Doorsnede door de plak. De linkerrand van de foto toont het landoppervlak. De aan het glazuur gehechte bacteriën zijn uitgegroeid en hebben microkolonies gevormd

(donker gekleurd = coccen, lichtgekleurd = staven). Tussen de cellen bevindt zich polysacharide van bacteriële oorsprong.


Home




Printer-friendly version